OPIÁCEOS POR VÍA PARENTERAL PARA ANALGESIA DEL PARTO. REMIFENTANILO EN PCIA

 

 

Servicio de Anestesiología y Reanimación

Hospital Clínic. Barcelona

 

 Última revisión: 2007-01-21

 Dra Plaza

 

 

1.      CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Este tipo de analgesia podrá ser indicada en las gestantes con edad gestacional entre 37 y 42 semanas, en las que se contraindique la analgesia epidural, por causas anestésicas o médicas.

·        Criterios anestésicos: constituirán contraindicaciones  absolutas de la técnica del bloqueo epidural, las alteraciones de la coagulación  (coagulopatías, trombocitopenias, síndrome HELP, etc), infección de la zona de punción, bacteriémia, alergia a los anestésicos locales o incluso rechazo de la técnica epidural.

·        Criterios médico-anestésicos: pacientes con patología médica que contraindiquen la técnica o los efectos de la analgesia epidural, como: cardiopatías severas, hepatopatías severas,  enfermedades neurológicas, enfermedades infecciosas como varicela u otras.

 

Es importante informar a la gestante (ideal en la visita preoperatoria) de las ventajas e inconvenientes de esta técnica analgesia y de su menor eficacia analgésica respecto a la epidural. Se iniciará la analgesia con opiáceos cuando la paciente presente dolor moderado o  severo, EVA de 5 a 7 y se considere iniciado el parto.

 

2.    CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Estará contraindicada la analgesia parenteral con opiáceos en :

·        Obesidad: (más de 100kg o IMC> 40kg/m2)

·        Pacientes con enfermedad respiratoria con limitación crónica al flujo aéreo

·        Pacientes con patología hepática, renal o hematológica grave (ASA III).

·        Preeclampsia y eclampsia, con síntomas neurológicos (obnubilación, estupor, convulsiones) que hicieran sospechar la presencia de edema cerebral.

·        Patología placentaria que pueda ser causa de sufrimiento fetal agudo (placenta previa o acreta o útero malformado) durante el trabajo de parto.

La existencia previa a la analgesia de registros cardíacos fetales anómalos, considerados no patológicos, tales como bradicardia o taquicardia moderadas, aceleraciones o desaceleraciones tempranas, no se considerará motivo de exclusión.

 

3.      MONITORIZACIÓN

Además de la monitorización continua habitual en la partera, será imprescindible para iniciar la analgesia con opiáceos:

·        Pulsioximetría 

·        Frecuencia respiratoria

·        Vigilancia continua y personificada. Control del grado de sedación.

 

También es necesario disponer de material de reanimación materno y neonatal. Debe avisarse al neonatólogo, de la administración de opiáceos a la madre (tipo, cantidad, tiempo de la última dosis).

 

 

4. FÁRMACOS Y PAUTAS ANALGÉSICAS

 

 MEPERIDINA

 

Uso IM o en PCIA:

·        bolo inicial de 50 mg/IM + 25 mg de prometacina;

 

·        mantenimiento 50-75 mg/2h/IM o

 

 

·        PCIA 10-15mg/ tiempo de cierre: 10 minutos

·        .

   

No administrar durante la segunda fase del parto, ya que los efectos neonatales tienen su máxima repercusión a las 2-3 horas de su administración a la madre.

Depresión neonatal frecuente y prolongada.

 

 

 

 

 FENTANILO

 

Protocolo analgésico  con fentanilo IV en PCIA para analgesia del parto.        

 

·        Dosis de carga: 2-3 mg/kg (50-150 mg)

·        No infusión

·        PCIA: Bolo de 10 a 50 mg

·        Tiempo de cierre 8-10 minutos

·        Progreso del parto: correcta utilización PCIA

-         Disminuir tiempo de cierre a 5 minutos

-         Revalorar cada 1-2 horas

-         Incrementar el bolo hasta 75 mg si analgesia insuficiente. Raramente se precisan dosis > a 75mg. 

·        4 horas límite - 300 mg

 

Depresión respiratoria inmediata frecuente: 16% de los recién nacidos.

 

 

REMIFENTANILO

 

Protocolo de remifentanilo IV en PCIA para analgesia del parto:

1.      Preparación del cartucho de carga o reservorio de inyección de la bomba a una concentración de remifentanilo al 0,002%: dilución de 2 mg de remifentanilo en un  volumen de 100 mL de suero fisiológico.

2.      Programación de la bomba:

 

·        OPCIÓN  A: de elección

Ø      Infusión continua: 0,05 mg /kg/ min, iniciada  10 minutos antes de PCIA. (Ver anexo 1: Posología de remifentanilo). A los 15 minutos, subir perfusión a 0,1 mg /kg/ min

Ø      Bolus: 20 mg  ( 20 mg = 1mL). Después cuando aumente el dolor, ascender a 1,5 mL.

Ø      Tiempo de cierre :5 minutos

Ø      Máximo número de bolus: 12 ml/hora

Valorar los resultados analgésicos (EVA): basal y a los 10,20,30 minutos de iniciada la perfusión y después cada 30 minutos.

 

·        OPCIÓN B: de momento no practicable, ya que las bombas de PCA disponibles actualmente no son adecuadas.

Ø      No infusión

Ø      Bolus: 20 mg

Ø      Tiempo de cierre : 2-3 minutos

Ø      Incrementar la dosis del bolo en 5mg, cada 15 o 20 minutos, a medida que aumente la necesidad analgésica ( dolor EVA>4).

Ø      La mayoría de pacientes alcanzan analgesia satisfactoria entre 25 - 40mg. Raramente necesarias dosis de 70mg (0,93mg/kg).

 

3.      Inicio de la analgesia:  se iniciará la analgesia cuando el EVA sea igual o superior a 5, en la pauta A con una infusión continua; en la pauta B con la PCIA directamente.

 

4.      Mantenimiento: se comenzará la analgesia controlada por la paciente, conectando la alargadera desde el cartucho de la bomba,  hasta la cánula endovenosa. Por esta vía no se administrará ninguna otra medicación, ni en bolo ni en perfusión, por lo que es  muy recomendable cateterizar otra vía.

 

La analgesia que se alcanza con remifentanilo es incompleta, precisa de una  vigilancia atenta y continuada de la gestante y parece presentar mejores resultados neonatales que el resto de los opiáceos. En numerosas ocasiones es necesario sedación con propofol o penthotal para el expulsivo. De todo ellos hay que informar al neonatólogo, al que avisaremos de la elevada transferencia de remifentanilo al neonato.

 

5. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIÓIDES Y SU TRATAMIENTO

 

·        Sedación y depresión respiratoria materna y neonatal

 

El efecto secundario más grave y potencialmente fatal de los opiáceos es la depresión respiratoria. En obstetricia además, el paso placentario al feto implica la posibilidad de depresión respiratoria inmediata neonatal, así como una posible afectación posterior del “bienestar” neonatal.

La sedación excesiva con desaturación de la gestante, así como la depresión respiratoria (FR<8 min) debe tratarse con oxigenoterapia, suspensión temporal de la administración de opioide y la administración en caso necesario de naloxona 100μg IV, pudiéndose repetir la dosis en caso necesario.

En caso de ser necesaria la reversión de una depresión respiratoria en el neonato, debe administrarse naloxona a dosis de 10 μg/kg, preferentemente por vía endovenosa, aunque también puede administrarse por vía intramuscular o subcutánea.

 

·        Náuseas, vómitos y enlentecimiento del vaciado gástrico: son los efectos secundarios más comunes de los opioides

 

 Dosificación de fármacos antieméticos

Fármaco

Parenteral

Oral

Haloperidol

2,5-5mg/24h

 

Prometacina    

25mg/8h

 

Cariban®

 

1cápsula/8h

Metoclopramida

5-10mg/6h

 

Ondansetrón   

4mg/12h

 

Dexametasona

4mg

 

Droperidol

0,625mg

 

Propofol

10mg

 

 

 

·        Prurito: es significativamente mayor con la administración subaracnoidéa de opioides que por cualquier otra vía

 Dosificación de fármacos antiprurito por vía parenteral

Nalbufina                                                        5-10mg

Naloxona                                                        40 μg

Ondansetrón                                                  4mg

           Difenhidramina                                     25 mg

 

 

ANEXO 1:

Pososlogía de remifentanilo en PCIA

 

Dosis de 0,05microg/kg/minuto

 

Kg

ML/h

60

9

65

9,75

70

10,5

80

12

 

·        Dilución= 2mg/fisiológico 100mL= 20microg/mL