CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL EN OBSTETRICIA.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE PUNCIÓN ADVERTIDA Y NO ADVERTIDA

 

Dra Ana Plaza

Servicio de Anestesia y reanimación

Hospital Clínic. Barcelona

Última revisión: Mayo /2007

 

INTRODUCCIÓN

La incidencia de punción dural con la aguja de Tuhoy se sitúa entre el 0,5 – 2,6%[i], (hasta el 4,4%) según distintos autores, variando según la dificultad, la técnica y experiencia del anestesiólogo.

El síndrome de la cefalea postpunción dural (CPPD) aparece por una pérdida de volumen de LCR y una disminución de la presión del mismo. No se conoce exactamente cuál es el mecanismo que explica la aparición de cefalea. Una teoría es que la salida de LCR y disminución de la presión intratecal, sería responsable de una tracción de las estructuras encefálicas que no son amortiguadas por la columna líquida. Otra teoría, es que la disminución súbita del volumen de LCR activa los receptores de adenosina, produciendo una vasodilación arterial y venosa, por lo que el tratamiento vasoconstrictor, como cafeína o sumatriptan, resulta efectivo, aunque sólo temporalmente. La historia natural de la cefalea es la resolución gradual sobre el 5-7º día, pero también persistir de forma crónica.

El síndrome clásico consiste en la aparición de fotofobia, náuseas, vómitos, rigidez y dolor de la musculatura paravertebral preferentemente del cuello y nuca, tinnitus, diplopia y mareo con severa cefalea que aparece en las 24-48 horas siguientes a la punción dural ( aunque puede aparecer hasta el 5º día). La cefalea, se ve agravada por el ortostatismo y  disminuida por el decúbito, es decir tiene claramente un componente postural. Se localiza en la zona cérvico-occipital, frontal o fronto-orbitaria y suele ser pulsatil. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con patologías menos frecuentes pero más graves (ver la tabla 8).

 

Tabla 8. Diagnóstico diferencial de la cefalea postpunción dural45.

Pre-eclampsia

Migraña

Cefalea inespecífica

Meningitis

Hemorragia intracraneal

Tumor intracraneal

Trombosis venosa cerebral

Apoplejía hipofisaria

Infarto cerebral

Herniación uncal

 

 

La tracción vagal produce las náuseas, la del trigémino la parálisis de la musculatura ocular pudiendo aparecer estrabismo y visión doble. Disminución de la audición, por disminución del LCR a nivel coclear. El dolor cervical y nucal por la tracción de los nervios cervicales 1-3.

La tracción de los vasos, puede dar lugar a una rara y grave complicación en casos de una reducción prolongada de la presión del LCR, la aparición de un hematoma subdural intracraneal.

 

Cuando existan dudas sobre el diagnóstico de cefalea postunción dural, serán necesarios otras pruebas complementarias que confirmen la sospecha clínica:

1.      Punción lumbar diagnóstica: demuestra una disminución de la presión de LCR

2.      Análisis citológico y bioquímico del LCR: pequeño aumento de proteínas, y aumento linfocitario.

3.      RNM: demuestra un realce difuso dural, adelgazamiento cerebral, descenso del cerebro, quiasma óptico; obliteración de las cisternas basilares y una ampliación de la glandula pituitaria.

 

Se ha estimado que un 39% de las parteras refieren síntomas de cefalea no relacionado con la punción dural después del parto, por lo que es necesario buscar otras causas de cefalea en cualquier paciente, incluyendo: cefalea tensional, migraña, cafeína, sinusitis, pre-eclampasia. Otra posibilidad es el neumoencéfalo, resultante de la utilización de aire para la técnica de epidural. Otras causas pueden incluir las hemorragias ( subaracnoidea, intracraneal, subdural, trombosis venosa); en este último caso, falta el componente postural de la cefalea.

 

La CPPD aparece complicando el 75-86% de las punciones accidentales con aguja de Tuohy del 18G, por lo que está indicado realizar profilaxis tras una punción accidental41. La escasa  predicción de su aparición tras punción dural con aguja espinal o epidural,  puede explicarse en parte, debido al distinto grosor de la dura según se ha podido comprobar recientemente por microscopia electrónica, presentando variaciones en su grosor inter e intraindividuales. Las pacientes con obesidad mórbida tienen cierta protección.

No se sabe por qué, existe una menor incidencia en la anestesia intradural continua y en la CSE. La técnica de CSE no parece aumentar la incidencia de CPPD, ya que se usan agujas de pequeño calibre y/o punta de lápiz para la punción intradural. Incluso se ha  sugerido que su incidencia es menor, lo que puede explicarse en parte,  debido a que la punción dural se usa para la verificación de una correcta posición de la aguja epidural

 

MEDIDAS PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE CPPD EN OBSTETRICIA

Medidas propuestas en área de Obstetricia de HCP,  para disminuir la incidencia de CPPD. Las dos primeras son imprescindibles para disminuir la incidencia tras intradural y de la 2 a la 5ª para el control de la punción dural accidental con aguja de epidural:

 

  1. Agujas pequeñas, no cortantes: 27G Sprotte o 29 atraumática

(American Society of Anesthesiologists´Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia:Update 2006)

  1. Con agujas cortantes (Quincke, Tuohy), el bisel debe orientarse paralelo y no perpendicular

(Disminuye la CPPD del 25,8% al 10,9%; Bevel Direction and Postural Puncture Headache: A Meta-Analysis. Neurologist 2006)

  1. Localización espacio epidural con suero fisiológico y no con aire (aumenta fallos analgésicos y riesgo de neumoencéfalo).
  2. Primeras epidurales obstétricas: la mayoría deben ser supervisadas durante el primer mes de rotación por el área obstétrica.
  3. Minimizar el número de punciones: avisar a los 2 o 3 intentos fallidos de localización del espacio epidura.

 

 

 

 

 

 

PROFILAXIS TRAS PUNCIÓN DURAL ACCIDENTAL

La profilaxis consiste en diversas medidas dirigidas a mantener el volumen del LCR. Éste se ha venido realizando de diversas maneras:

-         con suero fisiológico, 20 o 30 mL por vía epidural.

-         no retirando el catéter hasta 24h después,

-         parche epidural de dextrano

-         reposo en cama electivo e ingesta abundante de líquidos.

Los nuevos métodos propuestos para la prevención de la CPPD, consisten en adoptar las siguientes medidas individuales o a la vez:

1)     Reintroducción del LCR a través de la aguja epidural.

2)     Introducir el catéter epidural en el espacio subaracnoidéo, a través de la punción dural; se reduce la aparición de CPPD a un 20%.

3)     Inyectar 3-5mL de SF en el espacio subaracnoidéo a través del catéter; se reduce la CPPD al 32%.

4)     Administrar la analgesia en bolos o analgesia continua intradural a través del catéter intratecal para analgesia del parto.

5)     Retirar el catéter subaracnoideo 12 o 20 h después de la punción.

 

Si se adoptan todas las anteriores medidas juntas, según algunos autores se reduce la incidencia de CPPD del 76-85% al 16%. No se sabe cual de las medidas es más importante. Estos resultados se refieren a series cortas de pacientes, por lo que no existe suficiente evidencia científica que avalen dichos métodos.

 

Catéter epidural intratecal: La FDA prohibió hace unos años, la utilización de microcatéteres intradurales en la paciente obstétrica por la posibilidad de aparición de complicaciones neurológicas, como el síndrome de cauda equina e infección, por lo que la opción de utilizar el catéter intradural  ha sido muy controvertida. Se ha venido recomendando su uso, si el parto se preveía de corta evolución (2-4h), sin que tuvieran que ser necesarias dosis repetidas de anestésicos locales. No obstante, este ha sido el cambio más significativo en la práctica anestésica obstétrica de los últimos tiempos.

n                    El 59% de las unidades de anestesia obStétrica de UK en el 2005, recomendaban este procedimiento en sus guías clínicas, respecto al 1% en el  año1993. (The management of accidental dural puncture during labour epidural analgesia: a survey of UK practice . Baraz R et Collis E. Anaesthesia 2005)

n                    La disminución de aparición de CPPD tras punción dural accidental advertida fue del 81% al 3%, en el grupo en el que se dejó el catéter intradural durante 24h.. (Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor: influence on the risk of headache in obstetric patients. Ayad D et al. Reg Anesth Pain Med 2003).

 

 

En presencia de una punción dural conocida, es altamente recomendable, evitar los pujos de la segunda fase del parto, aunque esta aseveración está lejos de ser concluyente.

 

Algoritmo 1: Manejo de la punción dural accidental con aguja de Tuhoy del 18G, en área Obstétrica de HCP

 

Otras recomendaciones ante PD accidental con aguja de epidural:

-         Hidratación e inmovilización: no sirven ni de prevención ni de tratamiento

 

-         Parche hemático epidural (PHE) profiláctico: difícil de justificar, no decrece la aparición (es igual con o sin PHE, del 56%). No aconsejado.

-         El riesgo de aparición de CPPD, debe constar explícitamente en el Consentimiento Informado.

 

-         Dejar constancia escrita de punción dural accidental en documentación anestésica.

 

-         Nota clínica anestésica complementaria al alta para el paciente.

 

 

 

 

-          

 

TRATAMIENTO

 

En 1964 se identificaron 49 métodos para el tratamiento de la CPPD, el panorama ha cambiado desde entonces. El tratamiento, una vez iniciada la cefalea, tras punción epidural o punción intradural,  consiste en :

 

TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR:

Seguimiento clínico diario:

1er Día:

-         reposo en la posición que se prefiera (supino), NO RECOMENDAR INMOVILIZACIÓN.

-         NO RECOMENDAR HIDRATACIÓN, ingesta abundante de líquidos (estimula la diuresis)

-         Analgésicos menores, como paracetamol junto codeína 2 comp/8h y

-         Cafeína* 300-500mg VO o IV (vida media de 3-8 horas). Repetir la dosis de cafeína a las 6 horas si no ha cedido el dolor. La cafeína también estimula la diuresis.

2º Día: el mismo tratamiento del primer día.

-         Control a las 6 horas de la primera dosis de cafeína; si dolor, repetir la dosis (máximo 2 dosis al día y no administrar por la noche).

3er Día: en más del 80% de los casos habrá mejoría clínica a las 72h. Si no mejora, se valorarán las contraindicaciones del parche hemático epidural, con el fin de proponer una conducta invasiva o no invasiva a la paciente.

 

*La cafeína, está contraindicada en la pre-eclampsia, la HTA crónica, los trastornos epilépticos, la intolerancia a la cafeína y la ingesta de cafeína en las 4 últimas horas. Su uso se ha abandonado en algunos hospitales de EEUU , debido a que su beneficio es sólo temporal y tampoco está exenta de efectos secundarios a dosis terapéutica (toxicidad del SNC,  fibrilación auricular). No obstante sigue utilizándose en Europa por considerarse una técnica sencilla comparada con el PHE. Por vía oral alcanza el pico de acción a los 30 minutos, con una duración media de 3-7,5h.

 

TRATAMIENTO INVASIVO

El 72% de las CPPD se resuelven espontáneamente en 7 días,  sin embargo el retraso en el diagnóstico y tratamiento puede llevar a complicaciones neurológicas graves: hemarrogias, trombosis, crisis convulsivas. Actualmente parece justificado un tratamiento invasivo ante cefalea de mediana-severa intensidad; a las 48h o 72h tras tto conservador, proponer tratamiento específico, resumido en el algoritmo 2: 

 

 

-         Parche hemático epidural (PHE): éxito en el 70-98%. ¿Duración, eficiencia ? El 40% - 57,4% vuelven a consultas por reproducción de los síntomas y en el 29% de los casos es necesario repetir el PHE.  Revisión Cocrhane 2004: no concluyente, reservar sólo para casos excepcionales. Los neurólogos lo desaconsejan. Existe sólo una pequeña evidencia científica que justifique su uso en la práctica clínica. Necesario consentimiento informado.

-         Medidas alternativas: parche dextrano 40 o fibrina (no tóxico) o ACTH (IM: 1ml/60 u; 2 dosis separadas 24h), corticoides, metilergometrina. No evaluados en ensayos clínicos.

 

 

 

 

 

 

Algoritmo 2: Manejo de CPPD en área de Obstetricia de HCP.

-          No  contraindicaciones

-          Hemograma y fondo de ojo  Normal

-          Consentimiento informado

 
 

 

Posteriormente se informará de los riesgos del tratamiento invasivo (PHE, parche de dextrano) y del no invasivo (ACTH o corticoides); así como de la conducta expectante.  Si acepta el PHE, el paciente deberá firmar el consentimiento informado específico de esta terapéutica.

 

El parche epidural hemático: Transcurridos unos días si persiste la cefalea, o bien según algunos autores, ante la presencia de síntomas como náuseas, vómitos, diplopia y/o visión borrosa, es altamente recomendable considerar la realización de un parche epidural hemático, ya que presenta una alta tasa de éxito (70-98%)45, con mejoría inmediata tras su realización. Con su utilización precoz, se evitaría según algunos autores la cronificación de los síntomas. Sin embargo no está exenta de complicaciones como lumbalgia severa (35%), nucalgia (0,9%), aumento de la temperatura (5%) en las 24h – 48h siguientes, aracnoiditis e infecciones, sincope, parálisis del nervio facial, por lo que otros aconsejan antes agotar la terapia farmacológica.

Por otra parte el beneficio es menor si la punción dural es con aguja epidural que con las pequeñas agujas intradurales. En los estudios realizados en obstetricia, el beneficio obtenido es menor, necesitándose un segundo parche hemático en más del 29% de los casos.

No existe consenso sobre cuando realizarlo. Entre sus contraindicaciones se encuentran la presencia de fiebre, infección zona punción, coagulopatía y tratamiento descoagulante ,signos de hipertensión endocraneal o rechazo de la técnica por el paciente. Para la realización del parche epidural, la paciente debe firmar un consentimiento informado.

En algunos centros se realiza una analítica para descartar problemas infecciosos. En nuestro centro, antes de indicar el PHE, solicitaremos un hemograma y un fondo de ojo sistemáticamente (al servicio de oftalmología) para descartar papiledema.

 

La técnica se realiza con la paciente en decúbito lateral, en el mismo espacio intervertebral o el inferior. Se introducen lentamente 15-20 mL de sangre a través de la aguja de Thuoy, que será extraída utilizando una técnica estéril de una vena antecubital por un ayudante. La inyección se interrumpe ante la aparición de dolor de espalda. La paciente, debe permanecer en reposo durante dos horas tras el procedimiento, con las rodillas algo elevadas. La sangre se distribuye en dirección sobre todo cefálica, y también caudal y circunferencialmente hacia el espacio epidural anterior.

 

El parche epidural con suero salino no parece tener un efecto mayor de 10 minutos. El parche epidural con 20-30mL de dextrano 40, no parece diferenciarse del efecto con suero salino, puesto que no promueve ninguna reacción inflamatoria, no obstante falta información al respecto. Se realiza con dextrano 40 (salino) 20-30 mL. Antes del dextrano inyectar lidocaína 2% 3 mL en el espacio epidural. Inyección de dextrano muy lenta.

 

TRATAMIENTO ALTERNATIVO  

Se han utilizado ACTH o sus derivados los corticoides, de forma empírica:

-         hidrocortisona intravenosa (100mg/8h/IV, durante 24 o 48 horas),

-         hormona adrenocorticotropa: ACTH, (IM: 1ml/60 u; 2 dosis separadas 24h),

Existen varios casos publicados con este tratamiento, sin poderse explicar los mecanismos por los cuales este tratamiento ha sido eficaz. La hidrocortisona a las dosis empleadas puede considerarse segura excepto en las pacientes con infecciones, diabetes, hipertensión, o historia de ulcus gastroduodenal.

 



[i]  Turnbull DK, Sepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 2003; 91:718.29.